Obecné informace o kontrolní činnosti odboru dohledu nad zdravotním pojištěním

Ministerstvo zdravotnictví, odbor dohledu nad zdravotním pojištěním, v součinnosti s Ministerstvem financí, odbor Rozpočtová politika společensky významných odvětví, provádí na základě § 7a odst. 1 zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, a § 7 odst. 1 zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, kontroly činnosti zdravotních pojišťoven.

Kontrola probíhá podle zákona č. 255/2012 Sb., o kontrole (kontrolní řád) a zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů (zákon o finanční kontrole).

Stejně jako v letech předchozích bylo i v roce 2024 hlavním tématem kontrol ověřování souladu vnitřních norem zdravotních pojišťoven s právními předpisy a jejich aplikace v praxi se zaměřením na správnost finančních a majetkových operací a dosažení optimálního vztahu mezi jejich hospodárností, účelností a efektivností.

Kontrola dále prověřila:

• opatření přijatá k odstranění nebo prevenci nedostatků zjištěných předchozími kontrolami postupu zdravotních pojišťoven při akvizici nových pojištěnců,
• revizní systémy hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru zubní lékařství,
• realizaci a účinnosti opatření přijatých Zdravotní pojišťovnou ministerstva vnitra České republiky odstranění nebo prevenci nedostatků zjištěných v kontrolním závěru Nejvyššího kontrolního úřadu z kontrolní akce č. 23/12 „Prostředky vybírané na základě zákona ve prospěch Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky“,
• realizaci a účinnost opatření přijatých k odstranění nebo prevenci nedostatků zjištěných předchozími kontrolami u Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky.

Rovněž bylo prověřeno několik podnětů na nezákonný postup zdravotních pojišťoven v oblasti kontroly poskytování zdravotních služeb, zabezpečení místní a časové dostupnosti zdravotních služeb nebo oprávněnost indikace následné lůžkové péče, resp. dlouhodobé lůžkové péče po předchozím pobytu pojištěnce v zařízení sociálních pobytových služeb.

S ohledem na skutečnost, že většina kontrol nebyla v roce 2024 ukončena, lze mezi zjištěnými nežádoucími odchylkami uvést pouze nedostatečnou kontrolu poskytovaných zdravotních služeb a vymáhání pochybení při vykazování a úhradě zdravotních služeb na jejich poskytovatelích .

Přes uvedené nežádoucí odchylky lze vývoj v kontrolovaných oblastech hodnotit pozitivně.