Zrušit hledání a zobrazitTisková zpráva – závěry znalecké komise – Nemocnice Havlíčkův Brod
Ústřední znalecké komise MZ*, které posuzovaly vybrané případy
pacientů léčených v nemocnici v Havlíčkově Brodě, ukončily 19. března
svoji činnost. Ve stejný den bylo bezodkladně podáno 11 trestních
oznámení na Okresní státní zastupitelství v Havlíčkově Brodě tak, jak
ukládá ministerstvu zákon.
Úkolem komise MZ bylo vyjádřit se k pochybnosti, zda byl při výkonu
zdravotní péče poskytované v Nemocnici Havlíčkův Brod (NHB) dodržen
správný postup.
Celkem bylo přezkoumáno 22 případů z období od 6.1.2006 do 27.10.2006, z toho tvořilo:
A) 17 případů, označených p. Zelenkou respektive Policií České republiky (9 úmrtí, 8 přeživších),
B) 5 případů úmrtí označených členy expertní komise. (Tato
expertní komise byla vyslána přímo do NHB, aby tam prostudovala 382
chorobopisů zemřelých pacientů na ARO Havlíčkův Brod z období působení
p. Zelenky v NHB, tj. od roku 1999 do roku 2006. Komise vybrala 5
případů, u kterých se vyskytly závažné krvácivé komplikace.)
• Z 22 případů byl v 19 případech shledán nesprávný postup zdravotnického zařízení (včetně všech 5 případů označených expertní komisí), z toho:
➢ v 10 případech
shledala znalecká komise příčinnou souvislost mezi arteficiálně (uměle)
navozenou poruchou hemokoagulace (krevního srážení) a poškozením zdraví
pacienta s následkem smrti; nesprávný postup zdravotnického zařízení
je již jen další dílčí příčinou, jež spolupůsobila při vzniku následku
a mohla se uplatnit pouze vedle arteficiálního podání heparinu, jakožto
příčiny hlavní, bez níž by k následku nebylo došlo;
➢ v 1 případě
komise shledala nesprávný postup v příčinné souvislosti s úmrtím bez
laboratorního průkazu iatrogenně (způsobené lékařem, respektive
zdravotníkem) navozené poruchy hemokoagulace;
➢ ve 20ti případech vyslovila Komise důvodné podezření, že byly
podávány látky, které nebyly ordinovány, z toho v jednom případě bez
laboratorního vyšetření, pouze na základě hodnocení klinického stavu.
*Používáme množné číslo, protože pro každý jeden případ je podle
platné legislativy nutné zřídit ústřední znaleckou komisi. Vzhledem k
výjimečnému charakteru zkoumaných případů byly všechny komise
personálně totožné a tudíž pak dále můžeme hovořit o jedné komisi,
která se zabývala případy pacientů v Nemocnici v Havlíčkově Brodě.
Z čeho komise vycházela?
● Komise měla k dispozici kopie zdravotnických dokumentací – originály zajistila Policie ČR.
● Kromě zdravotnické dokumentace měla komise k dispozici další
dokumenty (vnitřní předpisy NHB, dokumenty vztahující se k
personalistice, statistiku úmrtí NHB atd.)
● V úvodních zasedáních byli vyslechnuti zaměstnanci NHB, ředitel, LP
náměstek, hlavní a vrchní sestra ARO, primář ARO. Dále odborníci, se
kterými primář ARO konzultoval krvácivé stavy.
Jaké bylo složení komise?
● Ke každému případu byla ustavena zvláštní ústřední znalecká komise.
● Členové komise byli navrženi vždy výborem příslušné odborné lékařské společnosti ČLS JEP.
● Komise (ÚZK) pracovala ve složení:
➢ Předsedkyně ředitelka odboru MZ
➢ ARO 2 členové
➢ Chirurgie 1 člen
➢ Hematologie 2 členové
➢ Kvalita 2 členové
➢ Ošetřovatelství 1 člen
➢ Právní 1 člen
➢ Patologie 1 člen
➢ ČLK 1 člen
•
Zpravodajské posudky zpracovali odborníci z oboru chirurgie a ARO
jmenovaní odbornými lékařskými společnostmi. Ke každému případu byl
zpracován rovněž hematologický posudek, podle potřeby byli přizváni i
odborníci z jiných oborů.
• Dále byla ustavena Expertní komise odborníků z oboru ARO, chirurgie,
hematologie, patologie, která měla za úkol přímo v NHB prostudovat
event. vybrat k dalšímu posouzení chorobopisy pacientů zemřelých na ARO
z období působení p. Zelenky v NHB tj. od r.1999 do r.2006 (viz výše).