Otázky a odpovědi k úhradové regulaci zdravotnických prostředků novele zákona o veřejném zdravotním pojištění

Vytvořeno: 3. 9. 2018 Poslední aktualizace: 5. 5. 2022

Ministerstvo zdravotnictví připravilo novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění, která přináší nová pravidla pro úhradovou regulaci zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz a hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Nová úprava zajistí širokou dostupnost plně hrazených zdravotnických prostředků a zároveň minimalizuje ekonomické dopady do systému veřejného zdravotního pojištění.

Od kdy by měla být nová právní úprava účinná?

Od 1. 1. 2019. Nicméně úhrady všech dosud hrazených zdravotnických prostředků budou dle přechodných ustanovení zachovány až do okamžiku vypočtení a zveřejnění nových úhrad. Tedy prakticky po celý rok 2019 bude zachována současná hladina úhrad, přičemž průběžně budou moci přicházet nové pomůcky.

Co přinese novela pacientům?

Nové zdravotnické prostředky budou zařazovány do systému úhrad každý měsíc a nikoli jednou za půl roku jako je tomu dnes. Pacienti se tak ke svým pomůckám dostanou rychleji. Zároveň se do kategorizačního stromu doplňují nové skupiny produktů, které se dosud nehradily vůbec nebo jen ze 75 %. Pacientské organizace jsou navíc do celého procesu od začátku velmi intenzivně zapojeny.

Který subjekt/orgán bude do budoucna administrovat úhradovou regulaci poukazových zdravotnických prostředků?

Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), odvolacím orgánem bude Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ). Aktualizaci kategorizačního stromu bude každoročně připravovat komise za účasti zdravotních pojišťoven, odborných společností, pacientských organizací, profesních komor, asociací dodavatelů, MZ a SÚKL.

Jak se změní spoluúčast pacientů?

Prakticky všechny položky, které jsou dnes hrazeny ve výši 75 % z ceny, protože nemají v zákoně vlastní úhradovou skupinu, by měly být doplněny do kategorizačního stromu a pacienti by tak měli dosáhnout na jejich plnou úhradu. U některých položek se naopak se spoluúčastí počítá. Jde především o oblasti, kde byly v nedávné době identifikovány hromadné excesy, popř. skupiny, kde má drobná spoluúčast motivační charakter. MZ respektuje požadavek Ústavního soudu, aby na péči dosáhl každý pacient bez ohledu na jeho sociální status. Neexistuje tak žádná skupina pacientů, která by ztratila nárok na zdravotní péči prostřednictvím úhrady pomůcek, jež nezbytně potřebuje.

Co mohou od změny zákona očekávat zdravotní pojišťovny?

Zdravotním pojišťovnám novela vrací flexibilní nástroje pro zajišťování úspor (cenové soutěže a dohody o nejvyšší ceně) i v době, když již budou zrušeny dosavadní instituty ekonomicky nejméně náročné varianty a průzkumu trhu.

Proč bude kategorizační strom přímo v zákoně?

Novela reflektuje požadavek Ústavního soudu na dodržení požadavku tzv. výhrady zákona. Nárok pojištěnce musí tedy jednoznačně vyplývat přímo ze zákona. Jeho obecné vymezení se ukázalo být velmi náročným až neproveditelným. Univerzální pravidlo, které by při příchodu jakékoli nového produktu automaticky vygenerovalo rozhodnutí, zda má být hrazen a jaká je správná výše a podmínky úhrady, neexistuje a myšlenka na jeho zavedení je čistou utopií. Vzhledem k tomu, že ukotvení kategorizačního stromu v příloze zákona je základním kamenem celé koncepce, MZ oslovilo zástupce široké odborné veřejnosti a požádalo je o jejich jednoznačný názor. Drtivě většinové stanovisko (písemně potvrzené) bylo takové, že dotčené subjekty preferují uvedení kategorizačního stromu přímo v zákoně (v příloze č. 3) a toto považují za jedinou za daných okolností realizovatelnou variantu. Zvítězila tak preference právní jistoty a garance nevyprázdnění ústavně garantovaného nároku před absolutní flexibilitou.

Bude celý systém administrativně zvládnutelný a právní úprava aplikovatelná?

Jednou z hlavních priorit MZ je, aby předmětná novela zavedla takový systém, který bude realizovatelný a příliš nezatíží ani regulované subjekty, ani SÚKL. Příkladem naplnění tohoto požadavku je např. omezení množství správních řízení vedených SÚKL jen na ty případy, kdy dojde ze strany ohlašovatele k chybnému ohlášení zdravotnického prostředku do nesprávné úhradové skupiny.

Jak bude řešena úhrada individuálně zhotovovaných zdravotnických prostředků (tzv. zdravotnických prostředků na zakázku)?

Tyto produkty budou hrazeny procentní sazbou stanovenou přímo v zákoně. U podstatné části položek to bude úhrada ve výši 100 %. U některých položek se i s ohledem na dosavadní stav a ekonomické možnosti systému zdravotního pojištění počítá s dílčí spoluúčastí. Tento systém bude průběžně monitorován a přizpůsobován potřebám pojištenců, aby u žádné skupiny pacientů nedocházelo k zamezení přístupu k potřebné zdravotní péči.

Které subjekty se podílí na přípravě návrhu v rámci avizované pracovní skupiny?

Je to MZ, SÚKL, všechny zdravotní pojišťovny, odborné společnosti koordinované prostřednictvím ČLS JEP, všechny profesní komory, Pacientská rada MZ, zastřešující pacientské organizace a průmyslové asociace.

Co se stane, pokud se nová právní úprava nestihne schválit do konce roku 2018?

Od 1. 1. 2019 by zdravotní pojišťovny přišly o nástroje, jejichž prostřednictvím drží na současné úrovni ceny a úhrady zdravotnických prostředků. Současně by se však podstatná část zdravotnických prostředků přesunula do režimu automatické úhrady ve výši 75 %, což představuje 25 % doplatek pacienta. To by některé skupiny pojištěnců zcela odřízlo od přístupu ke zdravotní péči. V neposlední řadě by došlo k nenaplnění jasných požadavků Ústavního soudu na transparentnost a předvídatelnost celého systému úhradotvorby. Vzniklo by značné právní vakuum a administrativní chaos.

Jakou motivaci budou mít dodavatelé, aby se zapojili do cenové soutěže nebo aby uzavřeli dohodu o nejvyšší ceně?

Jejich zdravotnické prostředky budou ze zákona vyjmuty z předepisovacích limitů lékařů. Zároveň zdravotní pojišťovny budou moci předepisující lékaře pozitivně motivovat v rámci úhradových dodatků, aby maximálně preferovali pro systém nejefektivnější produkty.

Budou lékaři nově nějak aktivně trestáni, pokud nebudou předepisovat zdravotnické prostředky, které zvítězí v cenové soutěži nebo budou součástí dohody o nejvyšší ceně?

Nikoli. Lékaři budou motivováni výhradně pozitivně. Novela pro ně nezavádí žádné sankce.

Proč novela neřeší úhrady zdravotnických prostředků používaných v lůžkové (nemocniční) péči?

Základní důvody jsou dva. Prvním je časové hledisko. Pan ministr Vojtěch nastoupil v polovině prosince 2017. Aby se celý standardní legislativní proces stihl, bylo třeba mít k dispozici paragrafové znění na počátku prosince 2017. V tu dobu však existoval jen koncept analýzy RIA. Přestože se podařilo v krizovém režimu připravit paragrafové znění do konce ledna 2018, je zjevné, že MZ již nemělo žádný časový prostor na otevření široké diskuse zahrnující komplexní problematiku úhradotvorby zahrnující např. oblast zvlášť účtovaného materiálu. Druhým důvodem je skutečnost, že zdravotnické prostředky používané v nemocnicích nejsou hrazeny individuální platbou za každou položku, nýbrž na paušálovém principu. Nelze tedy nyní použít jednotný mechanismus jak pro ambulantní, tak pro lůžkovou péči. To tak je ostatně i u léčivých přípravků. Navíc MZ musí prioritně řešit záchranu systému úhrad zdravotnických prostředků na poukaz ve vazbě na nález Ústavního soudu. S komplexní změnou systému úhrad nemocničních zdravotnických prostředků však MZ již nyní počítá v legislativním výhledu.

Jak bude Ministerstvo zdravotnictví řešit výhrady Ústavního soudu ke správě číselníků zvlášť účtovaných materiálů?

Jak již bylo vysvětleno, Ústavní soud nijak nekritizoval nárok pacienta na zdravotnické prostředky poskytované v rámci lůžkové péče. Zákon jasně stanoví nárok na plnou úhradu s tím, že pojištěnec se na hrazení takových zdravotnických prostředků nepodílí. Problémy tak vznikají výhradně v rámci třístranných vztahů zdravotní pojišťovna – dodavatel – poskytovatel zdravotních služeb, přičemž pojištěnců se přímo nijak nedotýká. Výhrady Ústavního soudu mířily především do oblasti správy číselníků, přičemž řešení této otázky nespočívá v přijetí nové legislativní úpravy stanovování úhrad v rámci lůžkové péče. MZ hodlá tento problém vyřešit vydáním metodiky pro správu číselníků zdravotních pojišťoven, která by měla dostatečně eliminovat jakékoli excesivní, netransparentní procesy či prostor pro libovůli. Tato metodika by měla být veřejná a bude vytvořena v úzké součinnosti se zdravotními pojišťovnami, které již potvrdily zájem na jejím vydání.

Jakým způsobem se v zákoně stanoví konkrétní finanční limity úhrady ze zdravotního pojištění, pro konkrétní skupinu zdravotnických prostředků?

Limit je stanoven na jednání Pracovní skupiny pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků za účasti zdravotních pojišťoven, odborných společností, profesních komor, pacientských organizací a asociací dodavatelů. Nevzniká však prostým vyjednáváním, nýbrž je kalkulován následujícím způsobem. Poté, co je odsouhlasena konkrétní úhradová skupina, zdravotní pojišťovny ověří aktuální cenovou hladinu všech vykazovaných zdravotnických prostředků, které do této skupiny patří. Následně je stanoven konečný finanční limit tak, aby byla zajištěna plná úhrada alespoň poloviny všech zdravotnických prostředků patřících do dané skupiny. Pokud je skupina příliš heterogenní, pak je limit ještě navýšen tak, aby byly plnou úhradou pokryty různé v úvahu připadající indikace pacientů.