Informace pro pacienty – úhrady zdravotnických prostředků, dotazy a důležité odkazy

Kde je uvedeno, na jaké zdravotnické prostředky na poukaz (dále jen „ZP“) mám nárok?

Výše a zákonné podmínky úhrady ZP na poukaz jsou uvedeny v kategorizačním stromě zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, plné znění dostupné např. zde

• kategorizační strom zdravotnických prostředků na poukaz viz příloha č. 3 výše uvedeného zákona
• stomatologické výrobky hrazené ze zdravotního pojištění a rozsah a podmínky jejich úhrady naleznete v příloze č. 4 zákona

Kde najdu maximální cenu a úhradu zdravotní pojišťovny konkrétních ZP hrazených na poukaz?

Na stránkách SÚKL je každý měsíc zveřejňován Seznam zdravotnických prostředků hrazených na poukaz, maximální cena (MFC) a úhradový limit (UHR) jsou uvedeny včetně DPH, dostupné např. zde 

Kolik budu doplácet za konkrétní ZP hrazený na poukaz?

Předepisující lékař s Vámi individuálně vybere nejvhodnější variantu ZP a bude Vás informovat o případném doplatku. Zpravidla jsou v dané úhradové skupině k dispozici cca z jedné třetiny bezdoplatkové varianty. Maximální výši doplatku si také můžete spočítat z výše uvedeného Seznamu zdravotnických prostředků hrazených na poukaz odečtením úhradového limitu od maximální ceny, tj MFC-UHR.

Žádosti o výjimky – pokud je ZP uveden v kategorizačním stromě zákona č. 48/1997 Sb., nelze umožnit výjimky, postupuje se dle zákona. Změnu úhrady lze zajistit jedině změnou zákona (kategorizačního stromu), což je umožněno po standardním projednání a získaní konsensu v Komisi pro kategorizaci a úhradovou regulaci ZP, v této komisi jsou zastoupeny všechny zainteresované strany, včetně zástupců pacientů. Pokud nejsou ZP uvedeny v číselníku zdravotních pojišťoven, připadá v úvahu úhrada za pomoci § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění – podle tohoto ustanovení může pojištěnec žádat o úhradu v případech, kdy je zdravotní služba, v tomto případě ZP, zcela nehrazený z veřejného zdravotního pojištění, a přitom je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

Nesouhlasím s rozhodnutím své zdravotní pojišťovny ohledně úhrady ZP na poukaz, jak mohu postupovat?

Proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny se lze odvolat a proti rozhodnutí o odvolání podat správní žalobu.

Činnost revizního lékaře – rámcově se řídí správním řádem, proti rozhodnutí revizního lékaře je tedy např. přípustné odvolání. Proti rozhodnutí o odvolání následně připadá v úvahu žaloba správnímu soudu, pokud se pojištěnec domnívá, že je v právu.

• Ministerstvo zdravotnictví nemá pravomoc do uvedených procesů zasahovat přímo.

Důležité odkazy k oblasti zdravotnických prostředků:

• Metodika a číselníky VZP ČR k ZP na poukaz, dostupné zde
• Metodika a číselníky SZP ČR k ZP na poukaz, dostupné zde  
• Přehledy cen a úhrad zdravotnických prostředků hrazených na poukaz, dostupné zde
• RZPRO (Národní registr zdravotnických prostředků), dostupné zde  
• NISZP (Národní informační systém zdravotnických prostředků), dostupné zde