Dostupnost hrazených služeb

Hlavním cílem zdravotního pojištění je, aby se pojištěnec ve chvíli, kdy tak vyžaduje jeho zdravotní stav, dostal k adekvátním zdravotním službám, na něž má zákonný nárok. Naplnění tohoto cíle zajišťují pro své pojištěnce jednotlivé zdravotní pojišťovny.

Každá zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti. Tuto povinnost plní prostřednictvím poskytovatelů, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb. Neznamená to, že by zdravotní pojišťovna byla povinna uzavřít smlouvu s každým lékařem nebo zdravotnickým zařízením, ale s ohledem na složení svého kmene pojištěnců vytvořit takovou síť smluvních poskytovatelů zdravotních služeb, aby byly hrazené služby poskytovány efektivně a v dostatečné kvalitě.

Místní dostupnost je pro jednotlivé obory zdravotních služeb stanovena dojezdovými dobami v nařízení vlády. Např. k ambulantnímu gynekologovi nebo praktickému lékaři by se efektivním způsobem (běžným dopravním prostředkem po běžné komunikaci) měl pojištěnec dostat nejpozději za 35 minut. V závislosti na specializaci a skutečnosti, zda se jedná o zdravotní služby ambulantní nebo lůžkové poté tato doba postupně stoupá až na 180 minut.

Časovou dostupností se rozumí zajištění poskytnutí neodkladných a akutních hrazených služeb ve lhůtě odpovídající jejich naléhavosti. Lhůty vyjadřující časovou dostupnost plánovaných hrazených služeb jsou stanoveny rovněž nařízením vlády. Např. na provedení endoskopie je nepřekročitelná doba od indikace ošetřujícím lékařem 4 týdny, na magnetickou rezonanci 5 týdnů.

Obecně platí, že poskytovatel zdravotních služeb není oprávněn odmítnout pacienta zdravotní pojišťovny, s níž má uzavřenu smlouvu, pokud neexistují jiné důvody pro odmítnutí (např. je naplněna kapacita poskytovatele). V případě, že k takovému jednání ze strany poskytovatele zdravotních služeb dojde, měl by se pojištěnec vždy obrátit na svoji zdravotní pojišťovnu, aby mu požadovanou zdravotní službu zajistila. V případě, že tak neučiní, dopouští se zdravotní pojišťovna správního deliktu, za nějž jí může být v krajním případě uložena sankce až do výše 10 mil. Kč.