Rozhovor týdne s náměstkem ministra Jakubem Dvořáčkem

Po celé Evropě vyrostou obří sklady, ve kterých se budou držet společné zásoby nejpotřebnějších medikamentů. Půjde nejenom o antibiotika a antivirotika, ale také o léky používané po ozáření či chemickém útoku. „Nakupovat by se měly pro celou Unii centrálně,“ popisuje plány Evropské komise náměstek ministra zdravotnictví Jakub Dvořáček, který je současně členem pracovní skupiny, jež řeší výpadky léků v Evropě. V Česku zase lidem nakoupí přípravky zdravotní pojišťovny.

Kdy jste naposledy držel v ruce krabičku s antibiotiky?
To už je hodně dávno. Naštěstí jsem antibiotika nepotřeboval ani já, ani moje rodina. Vás ale zajímá spíš to, jak jsme na tom v Česku s výpadky těchto léčiv. Musím bohužel říct, že výpadky stále trvají. Hlavně pokud jde o penicilin. A ještě nějakou dobu trvat budou. Platí to především o antibiotických sirupech, jež se nám pořád podchytit nedaří. Všem výpadkům zkrátka zabránit nelze.

Proč ne?
Protože řetězec, který je potřeba k dodání léku na trh, je nesmírně složitý. A v kterémkoliv okamžiku ho může cokoliv narušit. Jednou je to nedostatek substancí, z nichž se léky míchají, podruhé chybí suroviny na výrobu obalů. To se teď dělo celkem často. Zkolabovat může i doprava.

Občas to ale vypadá, že je řetězec narušený hlavně při dodávkách léků do Česka. V jiných zemích se s výpadky tak často nepotýkají. Třeba když u nás nebyly sirupy na horečku, lidé si pro ně jezdili do Polska a Rakouska. Tam je sehnali.
U těch sirupů to bylo dáno několika aspekty. První je, že v jiných zemích se dětské sirupy nepoužívají tak často jako u nás. Lékárny v zahraničí je proto tak rychle nevyprodaly. Měly je i v době, kdy už nebyla u nás jediná krabička. Česko bylo navíc až doposud z 90 procent závislé na dodávkách od jednoho výrobce, což situaci komplikovalo. To se ale nyní mění, od podzimu jsme jich zajistili více. Další problém nastal, protože mezi lidmi vypukla panika. Všichni najednou měli obavu, že na ně přípravek nezbude. Začali ho proto skupovat. Větší zásoby si pod sebe snažili stáhnout i majitelé některých lékáren. Zásoby distributorů, které by za normálních okolností vydržely poměrně dlouho, proto velmi rychle zmizely.

Sirupy jsem uvedla jenom jako příklad. V Česku chybí i mnoho jiných léků, které jinde běžně mají. Některé jsou dokonce na život ohrožující choroby, jako je leukémie.
Je fakt, že leukémie byla obrovský problém. Litalir, který se používá na choroby krve, skutečně nebyl a lidé ho sháněli v zahraničí. Dnes už jsme ale zajistili náhradu od jiného dodavatele. Přípravky se stejnou účinnou látkou už tady budou dva. Pokud tedy u jednoho výrobce cokoliv zkolabuje, budeme mít adekvátní náhradu. Když ale budu mluvit obecněji, tak to, že chybí léky, není jenom problém Česka. Výpadky léčiv jsou celosvětové. Pokud u nás v jednu chvíli chyběl přípravek na leukémii, jinde zase chybělo něco jiného. A lidé ze zahraničí to jezdili shánět naopak sem. Není to tak, že bychom byli v něčem horší.

Čím to je?
Tím, jak je naplánovaná výroba. Pokusím se vám to vysvětlit. (Bere do ruky tužku a maluje do bloku časovou osu.) Každý výrobce má vytvořený určitý itinerář, kdy bude komu dodávat léky a v jakém množství. Má kvůli tomu uzpůsobený chod výrobní linky. Ví, že nejprve se bude vyrábět 50 tisíc balení německé šarže, pak 40 tisíc francouzské a nakonec třeba 20 tisíc italské. Na každou šarži má vyčleněný patřičný počet dní. Jenomže v určitou chvíli se něco stane – nedorazí například nějaký materiál, případně dojde k závadě jakosti. Výrobní linka se kvůli tomu musí zastavit. A země, pro kterou se mělo začít právě vyrábět, jednoduše utře. Léky nedostane. Svoje zásoby už přitom vyčerpala, protože počítala s novými nasmlouvanými dodávkami. V této zemi bude situace s nedostatkem daných léčiv nejhorší. Ostatní státy se sice taky budou potýkat s problémy, ale ne tolik. Jim totiž pořád nějaké nespotřebované zásoby zbyly. Proto se dnes všechny státy snaží zakotvit do své legislativy pravidlo, že si výrobce musí vytvořit pro takové případy skladové zásoby. Z těch tento nenadálý výpadek jednoduše pokryje.

Výrobci tvrdí, že to situaci na trhu zhorší. Než aby drželi zásoby léku, radši mu prý zruší registraci a přestanou ho sem úplně dovážet.
To sice tvrdí, ale jinou možnost nemáme. Pokud si výrobce neumí vyřešit své problémy s dodávkami, musíme se nějak pojistit proti výpadkům. Uzavřel totiž s českým státem „smlouvu“. Tím, že si tady nechal svůj přípravek zaregistrovat a že požádal o stanovení jeho úhrady. My mu současně garantujeme, že dostane zaplaceno všechno, co sem doveze. Měl by tedy svému závazku dostát a svoje léky sem dodat. A to včas a v dostatečném množství.

Je někde stanoveno, co je „dostatečné množství“?
Není.

To je docela problém, nebo ne?
Je to problém. Proto chceme, aby do budoucna některé léky pomohly zajistit i zdravotní pojišťovny. Vypíšou si tendr a pořídí v něm cokoliv, co budou potřebovat pro své klienty. V tendru si určí nejenom cenu, ale i počet balení. Podmínky pak ukotví ve smlouvě. Konečně to bude vymahatelné – každá strana ponese za naplnění smluvních podmínek odpovědnost. V tom je ten vtip. Už kvůli tomu připravujeme novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění a novelu zákona o zdravotních pojišťovnách. Vykopnout to chceme v září.

Dnes dodávky léků nejsou vymahatelné? Vy to nemáte jak ovlivnit?
Nejsou. V tuto chvíli je u nás trh zcela volný. Výrobce dodává to, co si myslí, že budou čeští pacienti potřebovat. A jak ukázaly poslední měsíce, ne vždy se mu to podaří zvládnout. Ty tendry by to měly změnit.

O tom, že by měly léky nakupovat pojišťovny, se už v minulosti mluvilo. Opatření se ale spojovalo s tím, že by se měly stát i vlastníky lékáren. A také mít distribuční oprávnění, aby sem mohly léky vozit. Bude to tak?
To asi nebude úplně nutné. Pojišťovny si to budou moci outsourcovat. Uzavřou smlouvu s distributorem, kterého si předtím vysoutěží, a přes něj budou moci léky dovážet. Stejně to má dnes ministerstvo zdravotnictví, když spolu s evropským Úřadem pro připravenost a reakci na mimořádné situace v oblasti zdraví (HERA) pořizuje vakcíny.

Pojišťoven je ale sedm. Pokud si každá vypíše svůj tendr, mohou se ceny léků pro každou z nich lišit. Budou mít tedy klienti různých pojišťoven u jednoho léku také různé doplatky?
To asi ne. Spíš předpokládám, že budou pojišťovny léky soutěžit společně. Půjde v podstatě o jakési centrální nákupy, které budou mít na starosti zdravotní pojišťovny. Na ty se současně přenese odpovědnost za dostupnost těchto léčiv. Platit to ale bude jen pro omezené kategorie léčiv, konkrétně medikamenty ohrožené dlouhodobou nedostupností.

Centrální nákupy chystá v reakci na výpadky léků i Evropská komise. Jak to bude vypadat a v čem nám to pomůže?
O všem se prozatím jenom diskutuje, takže podrobnosti vám neřeknu. Jisté ale je, že si chce Evropa pořídit společné zásoby takzvaných esenciálních léků, které by na trhu neměly nikdy chybět. Půjde hlavně o základní antibiotika, antivirotika a pak taky léčiva používaná po ozáření či chemickém útoku. Nakupovat by se měla pro celou Unii centrálně. V několika zemích už kvůli tomu vznikly skladovací prostory, ve kterých už nějaké takové přípravky jsou. Do budoucna se počet těchto skladů ještě rozšíří a nějaký bude pravděpodobně i u nás. Celé to koordinuje evropský Úřad pro připravenost a reakci na mimořádné situace v oblasti zdraví.

Součástí nové evropské legislativy má být i sdílení léčiv mezi jednotlivými státy na principu solidarity. O co přesně jde v tomto případě?
To by se rovněž mělo týkat esenciálních přípravků. Členské státy by si měly navzájem víc pomáhat. Pokud bude mít jedna země některého z esenciálních léků dostatek, zatímco druhá se bude potýkat s výpadkem, měla by mít ta první možnost část svých zásob té druhé předat.

Dnes to udělat nemůže?
Nemůže. Dnes je totiž léčivo formálně v majetku distributora, nikoliv onoho státu. Uvažuje se tedy o tom, jestli nezřídit nějaký společný systém, který by předání léčiva mezi zeměmi umožnil. To je jedna z možností. Debatovat se ale určitě bude i o jiných. Všechno ale bude výhradně dobrovolné, nikdo nebude nikoho k pomoci nutit. Rozhodně to nebude tak, že by někdo léky mezi jednotlivé státy povinně přerozděloval.

Jestliže to bude jen dobrovolné, bude to fungovat?
Myslím, že bude. Určitá vůle k solidaritě už se ukázala během pandemie. Jde navíc o snahu racionalizovat zdroje v celé Evropě.

Když jsme zmínili distributory, stále častěji slyšíme o nelegálních reexportech, v rámci kterých distributoři tajně přeprodávají léky určené pro jednu zemi do druhé. Lékový ústav uvedl, že už kvůli tomu pokutoval jednadvacet subjektů. O co přesně šlo?
Podrobnosti vám neřeknu. Obecně jde ale o to, že si určitá lékárna objedná od distributora velké množství léku, přestože sama potřebuje jen několik balení. Většinu přípravků ale nezavede do evidence, tyto léky vůbec nepřekročí práh lékárny. Místo toho okamžitě putují někam za hranice. Nedostane je tedy český pacient, pro kterého byla původně zásilka určená, ale někdo úplně jiný. To ale není jediný problém. Další tkví v tom, že léčivo při nelegálním reexportu vypadne ze systému. Na chvíli se ocitne mimo běžný distribuční rámec a monitorovací systém, než ho tam někdo zase vrátí. Samozřejmě pod jiným kódem. Tento systém je přitom jedinou zárukou, že nejde o nebezpečný padělek. Koncový pacient, který takový lék dostane, tak nemá jistotu, co polyká. Tohle už je vysloveně kriminální jednání.

Takže protipadělková směrnice nefunguje. Pokud můžu uvést na trh krabičku s naprosto novým kódem, který nevzešel z žádné továrny, mohou se do lékáren klidně dostávat i tablety umíchané někde v garáži.
Až tak daleko to snad není. Nevím o případu, kdy by se do kamenné lékárny či nemocnice v Česku dostal opravdový padělek. Jak je ale vidět, všechno se dá obejít. Lidé, o kterých mluvíme, jsou vynalézaví.

Ještě k těm reexportům. Jeden lékárník mi kdysi vyprávěl, že se na nich podílejí i nemocnice. Využívají prý k tomu zpětné bonusy od dodavatelů: objednají si třeba sto balení a domluví si slevu. Léky tak nakoupí třeba za desetinu. Všechna balení ale nepřevezmou, nechají si jen desetinu. Předstírají, že je tato desetina stála cenu obvyklou. To také nafakturují pojišťovně. Zbytek léků si distributor odveze do zahraničí. Zjistili jste při kontrolách i něco takového?
Nic takového jsme prozatím nezjistili. Pokud se ale něco takového skutečně děje, je to na pováženou. Trestný čin, který by měl každý okamžitě ohlásit. A když to neudělá, vystavuje se rovněž stíhání. S tím se totiž nežertuje. Je pravda, že zpětné slevy, jež nemocnice dostávají od dodavatelů, se dřív hodně řešily. Stejně jako se kritizovaly nákupy, které nemocnice prováděly bez soutěže a smluv. Že by to ale bylo spojené s reexporty, o tom nevím. Podle mě je to příliš rizikové jednání. Pokud to nějaká nemocnice dělá, určitě to nebude velká fakultní. Státní ústav pro kontrolu léčiv by se na to asi měl podívat.