ODHAD VÝROBY / DODATEK K ODHADU VÝROBY
návykových látek a přípravků

Název/jméno:
(název právnické osoby / obchodní firma / jméno, popř. jména, a příjmení fyzické osoby) včetně odlišujícího dodatku	
     	Adresa včetně PSČ:
(sídlo právnické osoby / podnikající fyzické osoby)	
     	
IČO: (bylo-li přiděleno)	     	Rok, na který se odhad podává:	     	

Číslo řádku	Název návykové látky nebo přípravku	Prvotní odhad vyrobeného množství
- látky uveďte v gramech
- přípravky v počtu balení	Navýšení k prvotnímu odhadu vyrobeného množství
- látky uveďte v gramech
- přípravky v počtu balení	Celkové množství v gramech návykové látky obsažené v celkovém vyrobeném množství přípravku (včetně výrobních ztrát)	Účel výroby
(v případě nedostatku místa uveďte v příloze)	
	1	2	3*	4*	5	
	1a	1b **					
	     	     	     	     	     	     	
	     	     	     	     	     	     	
	     	     	     	     	     	     	
	     	     	     	     	     	     	

							

							

_______________________________________________________________________
* Sloupec 3 se u prvotního odhadu výroby nevyplňuje.
** Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.

                                                                                                                                      Strana č. ... odhadu výroby