Title: 304
Author: MZČR
Last saved by: Novák Petr Ing.

Tiskopis č. 6

ŽÁDOST o VYDÁNÍ povolení k dovozu
návykových látek a přípravků

Počet listů žádosti: |
Počet listů příloh: |
Kolky (počet a cena) nebo variabilní symbol: |

Žadatel žádá o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků
podle § 22 odst. 2 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

I. Žadatel: | Číslo žádosti ^* | | | |

Název/jméno:
(název právnické osoby / obchodní firma / jméno a příjmení fyzické osoby) včetně odlišujícího dodatku

Adresa včetně PSČ:
(sídlo právnické osoby / bydliště fyzické osoby)

Adresa pro doručování včetně PSČ:
(pokud je odlišná od výše uvedené adresy)

IČO: (bylo-li přiděleno) |
Telefon: | Fax: | E-mail:

Ii. Vývozce a případně zprostředkovatel:

Vývozce:

Zprostředkovatel:
(firma, přes kterou se dovoz případně uskuteční)

Název: | |
Adresa: | |
Stát: | |

III. Návyková látka nebo přípravek:

Název návykové látky nebo přípravku

Množství
- látky uveďte v gramech
- přípravky v počtu balení

Název návykové látky obsažené v přípravku

V případě nedostatku místa pokračujte na další straně žádosti
____________________________________________________________________________________________
* V případě úhrady správního poplatku bankovním převodem uveďte část variabilního symbolu „XXX“ jako číslo žádosti, např. 078D.
Strana č. 1 žádosti

ŽÁDOST o VYDÁNÍ povolení k dovozu
návykových látek a přípravků

IČO: |
IV. Účel dovozu:

Uveďte:
ano / ne

U dovozu pro výrobce nebo poskytovatele zdravotních služeb nebo při jiném účelu dovozu uveďte název/jméno a adresu osoby, pro kterou se dovoz realizuje, včetně adresy vyskladnění, pokud se liší od adresy sídla/bydliště této osoby.

Výrobce: | |
Distributor: | |
Lékárna: | |
Poskytovatel zdrav. služeb: | |
Následný vývoz: | |
Jiné: | |
Výzkum: | | V případě, že žadatelem (dovozcem) je subjekt uvedený v seznamu ve vyhlášce č. 28/2013 Sb., v platném znění, uveďte konkrétní účel dovozu.

V. Místo vyskladnění u žadatele (dovozce):
[vyplňte, pouze pokud se liší od adresy žadatele (dovozce) v části I]
Adresa skladu včetně PSČ: |

VI. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
| Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis:
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |

VII. Odpovědná osoba:
Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis:
E-mail: | Telefon: | Fax:
Datum:      							Razítko:
_________________________________________
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č.       žádosti

ŽÁDOST o VYDÁNÍ povolení k dovozu
návykových látek a přípravků

IČO: |

Pokračování bodu III žádosti

Název návykové látky nebo přípravku

Množství
- látky uveďte v gramech
- přípravky v počtu balení

Název návykové látky obsažené v přípravku

Strana č.       žádosti